Nhiễm trùng đường mật hay viêm đường mật là tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật trong hoặc ngoài gan. Nhiễm trùng ở túi mật hay viêm túi mật là thể đặc biệt của viêm đường mật.

NGUYÊN NHÂN

Có 2 nguyên nhân chính gây viêm đường mật

Sự cản trở hoặc thay đổi dòng chảy của mật

• Sự tắc nghẽn đường dẫn mật

+ U nang ống mật chủ, viêm đường mật tự miễn, viêm xơ đường mật tiên phát…
+ Tắc mật do sỏi đường mật hoặc sỏi cổ túi mật (Mirizzi)
+ Tắc nghẽn hoặc chít hẹp đường mật do các bệnh ác tính 
+ Tắc nghẽn do chèn ép bên ngoài của ống mật (hội chứng Lemmel)
+ Nhiễm trùng đường mật thứ phát do viêm tụy cấp, tắc nghẽn đường mật do cục máu đông hoặc nhiễm ký sinh trùng (sán lá gan, giun đũa)

• Sau phẫu thuật đường mật

+ Phẫu thuật đường mật: phẫu thuật Kasai, cắt nang ống mật chủ…
+ Sau nội soi đường mật ngược dòng

Vi khuẩn trong đường mật

Vi khuẩn phổ biến nhất liên quan đến nhiễm trùng đường mật là Escherichia coli (E. coli). Bệnh nhân AIDS hoặc suy giảm miễn dịch có thể bịnhiễm trùng đường mật bởi các nguyên nhân hiếm gặp như Cryptosporidium.

• Các nguyên nhân gây nhiễm trùng đường mật thường gặp

+ Kỵ khí: Clostridium perfringens, E.coli, và Bacteroides fragilis.
+ Ái khí: Pseudomonas, Enterobacter, Streptococcus faecalis và Klebsiella.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

• Trẻ mệt mỏi, đầy bụng, ăn không tiêu
• Trẻ lớn có thể có các biểu hiện ngứa
• Vàng da, nước tiểu vàng có thể có kèm theo triệu chứng phân bạc mầu
• Sốt cao, rét run, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc
• Gan to và đau
• Cơn đau hạ sườn phải: khởi phát đột ngột ở vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị, lan lên vai phải và lan dọc thắt lưng phía bên phải. Cơn đau có thể kéo dài dữ dội trong nhiều giờ. Ở trẻ em nhỏ, triệu chứng đau không rõ ràng, có thể biểu hiện bằng các cơn quấy khóc không rõ nguyên nhân 
• Các bệnh nhân viêm túi mật có biểu hiện đau khi khám điểm túi mật, dấu hiệu Murphy (+). Tam chứng Charcot ( 1877): các triệu chứng điển hình của viêm túi mật gồm đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt, vàng da. Trẻ nhỏ, đặc biệt là các trẻ đã trải qua các phẫu thuật đường mật khi có nhiễm trùng đường mật thường có các triệu chứng: Sốt cao liên tục kèm cơn rét run, bụng chướng, phân bạc mầu, vàng da

Triệu chứng cận lâm sàng

• Xét nghiệm sinh hoá và huyết học
• Tình trạng nhiễm trùng
• Công thức máu : Bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính
• Tăng phản ứng đáp ứng viêm hệ thống, tăng CRP và Procalcitonin
• Cấy máu và làm kháng sinh đồ tại thời điểm chưa sử dụng kháng sinh sẽ giúp nhận biết vi khuẩn gây viêm đường mật và chọn lựa các kháng sinh phù hợp
• Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu các vi khuẩn Gram âm từ đường ruột: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella, Bacteroides, Enterococus feacalis, Staphylococus và nhóm vi khuẩn kị khí: Clostridium perfringens.

+ Tình trạng ứ mật.Bilirubin máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp do ứ mật, Phosphataza kiềm tăng, muối mật và sắc tố mật (+).
+ Tình trạng tổn thương và hủy hoại tế bào gan Transaminase máu tăng cao do tình trạng nhiễm khuẩn nặng và tổn thương tế bào gan. GGT có thể tăng sớm hơn Transaminase.
+ Dịch mật màu xanh sẫm và đục, soi tươi có nhiều tế bào mủ. Nuôi cấy dịch mật tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, thường phát hiện vi khuẩn Gram âm.

• Chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp Xquang ổ bụng: Phát hiện sỏi đường mật và giúp chẩn đoán phân biệt.
+ Siêu âm ổ bụng: Túi mật tăng kích thước, thành túi mật và đường mật dày, dịch mật đục hoặc không trong. Siêu âm cũng giúp phát hiện các dị tật bẩm sinh như u nang ống mật chủ, nang gan, hội chứng Caroli, phát hiện các tắc nghẽn do sỏi Chụp CT ổ bụng: phát hiện sỏi đường mật trong và ngoài gan, sỏi ống mật chủ...
+ Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP): giúp chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi đường mật, giun trong OMC.
+ Chụp cộng hưởng từ đường mật- tuỵ (MRCP).

• Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng
• Cơn đau vùng hạ sườn phải ở trẻ lớn
• Sốt cao rét run; Vàng da tiến triển; Phân bạc mầu ; Bụng chướng
• Tiền sử phẫu thuật can thiệp gan mật như phẫu thuật teo mât bẩm sinh, phẫu thuật cắt bỏ u nang ống mật chủ

+ Xét nghiệm máu: Biểu hiện nhiễm trùng kèm hiện tượng ứ mật, tổn thương và hủy hoại tế bào gan.
+ Dịch mật: dịch mật đục, có nhiều bạch cầu.
+ Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp CT, ERCP, MRCP... hỗ trợ làm rõ được nguyên nhân gây nhiễm trùng đường mật và can thiệp điều trị.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

• Chế độ ăn nhẹ, dễ tiêu, hạn chế lipid
• Hạ sốt, giảm đau bằng paracetamol
• Giảm đau, giãn cơ trơn bằng các thuốc: drotaverin HCI (No-spa) hoặc alverin citrat (Spasmaverin) hoặc atropine tiêm bắp khi bệnh nhân có cơn đau bụng
• Ursodeoxycholic acid uống 20-30mg/kg chia 2 lần. Nếu có sỏi mật phải dùng thuốc kéo dài 
• Kháng sinh: thường kéo dài ít nhất 10-14 ngày.
• Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ có thể lựa chọn: Cephalosporin thế hệ 3 ( cefoperazon) phối hợp với metronldazol hoặc 1 thuốc thuộc các nhóm aminosid, quinolon thế hệ II, Kháng sinh nhóm imipenem, carbapenem hoặc piperacilin phối hợp với metronidazole
• Điều trị khi có sốc nhiễm khuẩn

+ Truyền dịch bồi phụ nước điện giải theo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
+ Phối hợp kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh đồ
+ Giải quyết nguyên nhân gây NTĐM
+ Dùng thuốc vận mạch như: dopamin, noradrenalin, adrenalin, 
dobutamin.

Điều trị can thiệp

Dẫn lưu đường mật loại bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn

• Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) loại bỏ tắc nghẽn như: sỏi, giun, ung thư hoặc đặt stent đường mật ở trẻ lớn
• Dẫn lưu mật qua da.
• Nội soi cửa sổ can thiệp cắt cơ Oddi, lấy sỏi

Phẫu thuật

• Can thiệp lấy sỏi trong các trường hợp nhiễm trùng đường mật do sỏi, thường lấy sỏi qua mổ nội soi hoặc tán sỏi mật qua da
• Phẫu thuật giải phóng đường mật khi có tắc nghẽn, viêm phúc mạc mật.
• Thắt động mạch gan hoặc cắt phân thùy gan nếu có chảy máu đường mật.

BIẾN CHỨNG CỦA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT

1. Thấm mật phúc mạc: sốt cao, vàng da. Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. Mạch nhanh, huyết áp tụt. Tiên lượng nặng.
2. Túi mật vỡ hoặc hoại tử túi mật: Nhiễm trùng, nhiễm độc rõ, có thể sock nhiễm khuẩn, suy tuần hoàn. Điểm túi mật rất đau, là một cấp cứu ngoại khoa
3. Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật: Sốt cao kèm gan to và đau, siêu âm hiện nhiều ổ áp xe nhỏ, thành đường mật dày và có bóng khí
4. Chảy máu đường mật: Bệnh nhân đau bụng, sốt, vàng da, xuất huyết tiêu hoá
5. Shock do nhiễm trùng đường mật: Bệnh nhân sốt cao rét run, vàng da. Mạch nhanh, huyết áp tụt, có thể thiểu niệu vô niệu. Diễn biến và cấp tính
6. Viêm tuỵ cấp: hay gặp do giun chui ống mật, ống tuỵ, sỏi gây chít hẹp cơ Oddi.

PHÒNG BỆNH

• Tẩy giun định kỳ, kiểm tra khi có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán tắc nghẽn đường mật và điều trị kịp thời.
• Điều trị kháng sinh dự phòng nhiễm trùng sau các phẫu thuật đường mật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kochar R, Banerjee S. Infection of biliary tract. Gastrointest Endosc Clin N 
Am. 2013 Apr; 23(2):199-218
2. Mieli-Vergani G, Vergani D. Sclerosing cholangitis in children and 
adolescents. Clin Liver Dis 2016;20:99–111.
3. Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol 
Rep 2011;13:166–172.
4. Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi H,Yoshida M, et al. 
TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and 
cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:1–7.
5. Tenca A, Färkkilä M, Arola J, Jaakkola T, Penagini R, Kolho KL. Clinical 
course and prognosis of pediatric-onset primary sclerosing cholangitis. United 
European Gastroenterol J 2016;4:562–569.

"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em (cập nhật 2020)", BV Nhi Trung Ương

Anh chị có thể inbox Pan Happy hoặc liên hệ qua hotline Zalo 0964821468 để được hướng dẫn dinh dưỡng cho mẹ và bé khỏe nha ạ.