Bệnh não do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh
MỤC LỤC
1. Định nghĩa bệnh não do thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh
1. Định nghĩa bệnh não do thiếu oxy - thiếu máu cục bộ ở trẻ sơ sinh
Bệnh não do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ (Hypoxic Ischemic Encephalopathy – HIE) hay ngạt chu sinh (Birth Asphyxia) là một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan đi kèm với nhiễm axit lactic mô.
Ước tính có khoảng 3-5/1000 trẻ sinh sống bị ảnh hưởng bởi HIE. Trong đó, 1/4 có các triệu chứng nặng, 10-30% tử vong, 25-30% có bại não, co giật và chậm phát triển tinh thần vận động. Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng can thiệp sớm bằng liệu pháp hạ thân nhiệt trước 6 giờ tuổi có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh và giảm bớt di chứng thần kinh lâu dài.
2. Nguyên nhân gây bệnh
Các yếu tố nguy cơ:
- Từ mẹ: cao huyết áp, hạ huyết áp, thiếu oxy do bệnh lý tim phổi, đái tháo đường, bệnh mạch máu của mẹ và sử dụng chất gây nghiện, nhiễm trùng, tiền sử có tim thai bất thường.
- Nguyên nhân do nhau thai: bất thường nhau thai, nhồi máu, xơ hóa.
- Nguyên nhân do dây rốn: sa dây rốn, dây rốn bị chèn ép, bất thường mạch máu rốn.
- Nguyên nhân do thai: thiếu máu, nhiễm trùng, bệnh cơ tim, phù, suy tim/tuần hoàn nặng.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Có đầy đủ các biểu hiện của bệnh não cấp tính
+ Tình trạng rối loạn ý thức: dễ bị kích thích, không đáp ứng với kích thích
+ Trương lực cơ bất thường: tăng/ giảm trương lực cơ, tư thế bất thường, duỗi cứng mất não, đáp ứng duỗi với các kích thích đau
+ Co giật
+ Bỏ bú hoặc bú yếu
+ Giảm/ tăng thông khí
- Ảnh hưởng đến các cơ quan khác
+ Suy thận
+ Suy hô hấp
+ Chảy máu phổi
+ Tăng áp phổi
+ Thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp
+ Suy gan
+ Viêm ruột hoại tử
+ Hạ đường huyết
+ Thừa dịch
+ Đông máu nội quản rải rác
3.2 Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm: Điện giải đồ, canci máu, Mg, đường máu, khí máu, LDH, chức năng gan, chức năng thận, men tim, đông máu, cấy máu
- Thăm dò chức năng:
+ Amplituted EEG: theo dõi liên tục, tại giường, có giá trị chẩn đoán và tiên lượng.
- Bình thường: lề trên >10 microvolts và lề dưới > 5 microvolts
- Bất thường trung bình: lề trên >10 microvolts và lề dưới < 5 microvolts
- Bất thường nặng: lề trên <10 microvolts và lề dưới < 5 microvolts
+ EEG: chẩn đoán co giật, nếu EEG bình thường trong 3 ngày có tiên lượng tốt, mất các hoạt động sóng cơ bản thường có tiên lượng xấu
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm qua thóp: phát hiện phù não (khó thấy các rãnh cuộn não, não thất hẹp), tăng âm lan tỏa. Sau 2-3 ngày: tăng âm vùng dưới đồi và nhu mô não. Sau 1 tuần: tạo nang như mô, não thất giãn và teo vỏ não
+ Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI): ngày thứ 10 - 14 sau đẻ cho các trẻ HIE trung bình hoặc nặng hoặc ở bệnh nhân có co giật để đánh giá các tổn thương não do HIE. Các hình ảnh giảm âm vùng dưới đồi, nhân nền và bao trong: tiên lượng nặng.
3.3 Chẩn đoán mức độ
Dựa theo Sarnat cải tiến: độ I, II và III tương đương với mức độ nhẹ, trung bình và nặng.
| Độ I (Nhẹ) | Độ II (Trung bình) | Độ III (Nặng) | |
| Mức độ tỉnh táo | Kích thích | Lơ mơ | Hôn mê |
| Vận động tự nhiên | Bình thường | Giảm | Mất |
| Trương lực cơ | Bình thường | Giảm | Mềm nhẽo |
| Tư thế | Bình thường | Tay gấp, chân duỗi | Tư thế mất não (tay chân duỗi) |
| Phản xạ duỗi | Bình thường hoặc quá mức | Quá mức hoặc giảm | Mất phản xạ |
| Phản xạ mút | Yếu | Yếu hoặc mất | Mất phản xạ |
| Phản xạ Moro | Khỏe | Yếu | Mất phản xạ |
| Trương lực cổ | Nhẹ | Nặng | Mất |
| Đồng tử | Giãn | Co | Không đều, phản xạ ánh sáng kém |
| Nhịp tim | Nhanh | Chậm | Thay đổi |
| Co giật | Không có | Thường gặp, khu trú hoặc nhiều ổ | Thường xuất hiện muộn hơn |
3.4. Xem xét điều trị hạ thân nhiệt
Khi có đủ 3 tiêu chí A và B và C sau:
A. ≥ 36T và ≤ 6h tuổi
B. Một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:
- Apgar thấp: lúc 10 phút < 5 điểm
- Hồi sức kéo dài sau đẻ và/ hoặc đặt nội khí quản hoặc bóp bóng lúc 10 phút.
- Nhiễm toan nặng: pH < 7 từ cuống rốn hoặc khí máu động mạch, mao mạch trong vòng 60 phút.
- Kiềm dư: ≥ 16 mmol/l từ cuống rốn hoặc khí máu động mạch, mao mạch trong vòng 60 phút.
C. Biểu hiện não trung bình hoặc nặng:
- Co giật
- Hoặc:
+ Thay đổi ý thức và
+ Bất thường trương lực cơ (giảm trương lực cơ khu trú hoặc toàn thể hoặc mềm nhẽo) và
+ Bất thường các phản xạ nguyên thủy (phản xạ mút, Moro)
3.5. Chẩn đoán phân biệt
- Các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: chu trình ure, rối loạn pyruvate, rối loạn ty thể, hội chứng Zellweger, RLCH acid propionic,…
- Các rối loạn thần kinh cơ
- U não, dị tật khác ở não
- Nhiễm khuẩn sơ sinh
4. Điều trị
4.1. Mục tiêu điều trị
- Liệu pháp hạ thân nhiệt được chỉ định cho HIE trung bình đến nặng.
- Các biện pháp điều trị hỗ trợ: tránh những tổn thương não tiến triển.
4.2. Điều trị cụ thể
Sau những việc hồi sức ban đầu, cần đánh giá mức độ và xem xét điều trị hạ thân nhiệt trong 72 giờ với nhiệt độ mục tiêu 33,5 °C – 34,5°C, làm ấm trở lại thân nhiệt bình thường với tốc độ không quá 0.5°C/giờ
- Hỗ trợ hô hấp:
+ Oxy: tránh tăng oxy quá mức, duy trì PaO2 trong khoảng70 – 90mmHg, SpO2 90 – 95%
+ Thông khí nhẹ nhàng duy trì PaCO2: 38 – 55mmHg
- Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Duy trì tưới máu não và tưới máu tổ chức: duy trì huyết áp trung bình > 40mmHg. Cân nhắc sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp.
+ Chỉ bù dịch khi có bằng chứng thiếu dịch
- Cân bằng dịch và chức năng thận:
+ Bắt đầu dịch 40ml/kg/ngày
+ Bệnh nhân có thể xuất hiện hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) ở ngày 3 – 4
+ Tiếp tục hạn chế dịch nếu Natri máu tiếp tục giảm và cân nặng tăng
+ Theo dõi suy thận
- Cân bằng toan kiềm:
+ Có thể tự điều chỉnh khi hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn thích hợp
+ Hiếm khi cần dùng bicarbonate
- Canxi:
+ Bệnh nhân ngạt có nguy cơ cao hạ Canxi máu
+ Điều trị bằng Canxi gluconate khi nồng độ Canxi toàn phần < 1,7 mmol/L hoặc Canxi ion < 0,8 mmol/L
- Kiểm soát đường huyết
+ Theo dõi đường máu thường quy
+ Duy trì đường máu > 2,6mmol/L
- Điều trị cơn co giật:
+ Điều trị dự phòng là không cần thiết
+ Có thể dùng Phenobarbital, Lorazepam, Levetiracetam (Keppra) hoặc Phenytoin.
- Kiểm soát thân nhiệt: Tăng thân nhiệt làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh
- Kiểm soát hệ tiêu hóa:
+ Trẻ đủ tháng ngạt nặng có nguy cơ mắc viêm ruột hoại tử
+ Nhu động ruột có thể giảm, khi cho ăn cần cho ăn chậm và theo dõi sát
5. Tiến triển và biến chứng
- Đối với HIE nặng, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 25-50%, do suy đa tạng hoặc điều trị giảm nhẹ do tiên lượng nặng.
- Tỉ lệ di chứng phụ thuộc vào mức độ nặng của HIE.
6. Dừng điều trị tích cực
- Khi tiên lượng rất nặng, thảo luận về việc dừng chăm sóc đặc biệt và chuyển sang điều trị giảm nhẹ
- Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm:
+ Cần hồi sức lâu sau sinh, có bừng chứng ngạt nặng.
+ Suy đa tạng.
+ Hôn mê.
+ Co giật không kiểm soát.
+ Siêu âm não có bằng chứng không có tưới máu não, tổn thương não nặng nề.
+ Bằng chứng của bất thường EEG dạng bùng phát ức chế liên tục hoặc điện thế rất thấp.
+ Quyết định dừng điều trị tích cực cần thảo luận kỹ càng với gia đình và các bác sỹ có kinh nghiệm.
7. Dự phòng
Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu. Tuy nhiên, một số biện pháp theo dõi sàng lọc trước sinh và theo dõi sát các dấu hiệu suy thai có thể làm giảm nguy cơ HIE ở trẻ sơ sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vannucci RC, Perlman JM. (1997). Interventions for perinatal hypoxic- ischemic encephalopathy. Pediatrics100 (6), 1004-14.
2. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. (2005). 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet 365 (9462), 891-900.
3. Rink C, Khanna S. (2011). Significance of brain tissue oxygenation and the arachidonic acid cascade in stroke. Antioxid Redox Signal 14 (10), 1889-903.
4. Schulzke SM, Rao S, Patole SK. (2007). A systematic review of cooling for neuroprotection in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy - are we there yet? BMC Pediatr7, 30.
5. Nadia Badawi, Jennifer J kurincZuk, Keogh John et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study BMJ 1998; 317 :1549.
6. NHS. Neonatal guidelines 2017-2019; 174 – 177.
"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em (cập nhật 2020)", BV Nhi Trung Ương
Anh chị có thể inbox Pan Happy hoặc liên hệ qua hotline zalo 0964821468 để được hướng dẫn dinh dưỡng cho mẹ và bé khỏe nha ạ.
